2012年2月14日 星期二
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會務費用
Expense
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□參訪嘉賓 人民幣 4800元
(台幣24000元)
□論文或刊登菁英簡介
人民幣750元(台幣3750元)
□盛世國醫技術評選獎牌
人民幣980元(台幣4900)
□盛世國醫人物專訪
人民幣385000元
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會務費用不含機票酒店住宿
□自行安排住宿
□委任大會安排
□ 標準間 □ 單人間
(費用以飯店當天定價為準)
(請勾選)
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姓 名
Name
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（中） （英）
Chinese English
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年齡
Age
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性別
Gender
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國 籍
Country
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出生日期
Date Of Birth
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職業
Occupation
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地址Address
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聯絡電話
Contact No
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住家(H)：
手機(M/T)：
公司(O)：
傳真(F)：
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電子信箱：
Email
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本人確認上述資料屬實並同意遵從主辦單位之安排。
I hereby confirm above information and
agree to observe all items and
conditions as established at the organizer.
日期 Date 簽名Participant’s
Signature
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介紹人
Introduced By
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付款
Payment
Method
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□現金Cash
□轉帳Transfer
□刷卡Credit card
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臺灣地區 付款方式
Payment Method
(Taiwan only)
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華南商業銀行(銀行代號：008)
雙和分行
帳號：172-10-002523-8
戶名：中華民國整復總會
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刊登論文或簡歷
Paper Submission
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□ 有(Y)
□ 無(N)
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製作通訊錄
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您的姓名、電話、位址等聯絡方式是否同意大會製作通訊錄
□同意 □
不便
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中華民國整復總會
台灣辦事處連絡電話：(02) 2738-1299傳真號碼：(02) 2738-1277
地址：台北市大安區基隆路二段226號1樓
郵箱：isat888@yahoo.com.tw
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溫馨提示：請提前報名，以便於大會人數統計以及食宿的安排。謝謝您的合作！
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